home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Complete Home & Office Legal Guide / Complete Home and Office Legal Guide (Chestnut) (1993).ISO / ex / fib / tort / ftca.ws (.txt) < prev    next >
WordStar Document  |  1993-08-01  |  5KB  |  215 lines
  1.  
  2.  
  3.                 CLAIM FOR DAMAGES OR INJURY 
  4.  
  5. AAAA-1 AAA AGENCY 
  6. 1234 56TH AVENUE SOUTH 
  7. FOGARTYVILLE, MASSACHUSSETTS 12345 
  8.  
  9.  
  10.                    GENERAL INFORMATION 
  11.  
  12. 1. Claimant-- 
  13.  
  14. (a) Full name: __________________________________________ 
  15.  
  16.  
  17. (b) Address: ____________________________________________ 
  18.  
  19. City: _________________________ County: _________________ 
  20.  
  21. State: _________________  Zip Code: _____________________ 
  22.  
  23. (c) Age: _______  (d) Marital status: ___________________ 
  24.  
  25. 2. If claimant is married, name and address of spouse: 
  26.  
  27. _________________________________________________________ 
  28.  
  29. _________________________________________________________ 
  30.  
  31.  
  32.                     AMOUNT OF CLAIM 
  33.  
  34. 3. Amount claimed for property damage: __________________ 
  35.  
  36. 4. Amount claimed for personal injury: __________________ 
  37.  
  38. 5. Total amount claimed: ________________________________ 
  39.  
  40.  
  41.                 ACCIDENT RESULTING IN CLAIM 
  42.  
  43. 6. Place of accident (include town or city and state; if outside
  44. city limits, indicate distance to nearest city or town): 
  45.  
  46. _________________________________________________________ 
  47.  
  48.  
  49. 7. Date and time of accident: ___________________________ 
  50.  
  51. _________________________________________________________ 
  52.  
  53. (a) Day of week: ________________________________________ 
  54.  
  55.  
  56. (B) Date: _______________________________________________ 
  57.  
  58.  
  59. (C) Time: _______________________________________________ 
  60.  
  61.  
  62. 8. Description of accident 
  63.  
  64.  
  65. (a) Names and addresses of persons involved: ____________ 
  66.  
  67.  
  68. _________________________________________________________ 
  69.  
  70.  
  71. (b) Identification of property involved: ________________ 
  72.  
  73.  
  74. _________________________________________________________ 
  75.  
  76.  
  77. (c) Surrounding circumstances: __________________________ 
  78.  
  79.  
  80. _________________________________________________________ 
  81.  
  82.  
  83. (d) Cause of accident: __________________________________ 
  84.  
  85.  
  86. _________________________________________________________ 
  87.  
  88.  
  89. (e) Other pertinent facts: ______________________________ 
  90.  
  91.  
  92. _________________________________________________________ 
  93.  
  94.  
  95. 9. Name and addresses of witnesses to accident: _________ 
  96.  
  97.  
  98. _________________________________________________________ 
  99.  
  100.  
  101.  
  102.             PROPERTY DAMAGE AND PERSONAL INJURY 
  103.  
  104.  
  105. 10. Property damage 
  106.  
  107. (a) Description of property damaged: ____________________ 
  108.  
  109.  
  110. _________________________________________________________ 
  111.  
  112.  
  113. (b) Present location: ___________________________________ 
  114.  
  115.  
  116. (c) Name and address of owner, if other than claimant: __ 
  117.  
  118.  
  119. _________________________________________________________ 
  120.  
  121.  
  122.  
  123. (d) Nature of damage: ___________________________________ 
  124.  
  125.  
  126. (e) Extent of damage: ___________________________________ 
  127.  
  128.  
  129. 11. Personal injury 
  130.  
  131.  
  132. (a) Nature of injury: ____________________________________ 
  133.  
  134.  
  135. __________________________________________________________ 
  136.  
  137.  
  138. (b) Extent of injury: ____________________________________ 
  139.  
  140.  
  141.  
  142. __________________________________________________________ 
  143.  
  144.  
  145.  
  146. INSURANCE COVERAGE 
  147.  
  148. 12. Collision insurance 
  149.  
  150. (a) Does claimant carry collision insurance? [If yes, answer (b)- 
  151. (f) below] 
  152.  
  153.  
  154. (b) Name and address of insurer: _________________________ 
  155.  
  156.  
  157. _________________________________________________________ 
  158.  
  159.  
  160. (c) Policy No.: _________________________________________ 
  161.  
  162.  
  163. (d) Has claimant filed claim against insurer in this instance? 
  164.  
  165.  
  166. _________________________________________________________ 
  167.  
  168.  
  169. (e) If claim has been filed, is coverage for full amount of loss? 
  170.  
  171.  
  172. _________________________________________________________ 
  173.  
  174.  
  175. If not full coverage, amount deductible: ________________ 
  176.  
  177.  
  178. _________________________________________________________ 
  179.  
  180.  
  181. (f) If claim has been filed, action taken or proposed to be taken 
  182. by insurer with respect to claim: 
  183.  
  184.  
  185. _________________________________________________________ 
  186.  
  187.  
  188. 13. Public liability and property damage insurance 
  189.  
  190.  
  191. (a) Does claimant carry public liability and property damage 
  192. coverage? 
  193.  
  194.  
  195. _________   [If yes, answer (b) below] 
  196.  
  197.  
  198. (b) Name of insurer: ____________________________________ 
  199.  
  200.  
  201. I declare under the penalty of perjury that the amount of this 
  202. claim covers only damages and injuries caused by the accident 
  203. described above. I agree to accept that amount in full 
  204. satisfaction and final settlement of this claim. 
  205.  
  206.  
  207. Dated: __________________________ 
  208.  
  209.  
  210.  
  211.  
  212. _______________________________________________ 
  213. Signature 
  214.                            
  215.